10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE OS PLANOS DE SAÚDE

1. A lei prevê prazo máximo de carência de 24 horas para atendimento de urgência ou emergência. Portanto, mesmo que a contratação do plano de saúde seja recente e haja outros prazos de carência a cumprir, em situação de urgência ou emergência, o consumidor tem direito a atendimento após 24 horas da contratação.
2. O recém-nascido poderá ser atendido pelo convênio da mãe até 30 dias após seu nascimento. Por isso, é importante que os pais não se esqueçam de inserir o bebê no plano de saúde da mãe, ou do pai se houver cobertura hospitalar com obstetrícia, no prazo de até 30 dias após o nascimento, tendo em vista que se a inclusão se der após esse limite, o convênio poderá impor carências ao bebê.
3. O Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar consiste na cobertura mínima que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários. O Poder Judiciário entende que se a doença tem cobertura e se o procedimento foi prescrito por um médico especialista, este deve ser coberto mesmo que não conste no Rol da ANS.
4. O portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem direito a cobertura do tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito, sem limitação de quantidade de sessões terapêuticas, como pretendem os planos de saúde. Geralmente, o tratamento contempla sessões de psicoterapia, inclusive com a análise do comportamento aplicada (ABA), fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, dentre outras.
5. Os planos de saúde devem fornecer medicamento quimioterápico de uso oral, mesmo que este não conste no rol da ANS ou seja prescrito para uso off label, ou seja, para uso diverso daquele previsto na bula. Isto porque se o medicamento é registrado na ANVISA e há evidências científicas que respaldem sua prescrição, o paciente tem o direito de receber o melhor tratamento prescrito pelo médico que o assiste.
6. O tratamento em home care dever ser custeado pelos planos de saúde. Isto porque o paciente em home care tem os mesmos direitos de quando estava em internação hospitalar, como atendimento por equipe multidisciplinar com médico, enfermeiro, fisioterapeuta (fisioterapia respiratória e motora), fonoaudiólogo, além de medicamentos, nutrição (nos casos de alimentação administrada por sonda), oxigênio, dentre outros serviços e materiais, conforme a prescrição médica.
7. O plano de saúde deve custear a cirurgia bariátrica e a plástica reparadora pós bariátrica. O paciente que tiver IMC entre 35 kg/m2 e 39,9 kg/m2 com comorbidades (diabetes, doenças cardíacas, apneia do sono, etc) ou com IMC acima de 40kg/m2 independente de comorbidade, com falha no tratamento clínico por pelo menos dois anos e obesidade mórbida há pelo menos 5 anos tem o direito a realizar a cirurgia bariátrica através do convênio médico. E, como a plástica dela decorrente trata-se de procedimento reparador e não estético, também deve ser custeada pelos planos de saúde.
8. A portabilidade de carências pode ser exercida por beneficiários de planos individuais e coletivos (por adesão e empresariais). Pode ser solicitada a qualquer tempo, e não mais somente naquele período de 120 dias a partitr do aniversário do contratro, sendo que para a 1ª deve-se estar há pelo menos 2 anos no plano de origem e, a partir da 2ª, há pelo menos um ano no plano de origem. Também não se exige mais a compatibilidade de planos.
9. Os reajustes anuais dos planos individuais são regulamentados pela ANS, já os dos planos coletivos são livremente negociados entre a operadora e as entidades de classe ou empresas, englobando a inflação médica e a sinistralidade, sendo esta justificada pela alta utilização do convênio, gerando despesa maior que a receita. Contudo, por ser uma apuração unilateral e sem comprovação aos beneficiários da ocorrência da sinistralidade é que o Poder Judiciário vem considerando abusivos os reajustes impostos nos contratos coletivos.
10. O art. 31 da Lei dos Planos de Saúde permite ao aposentado e seus dependentes permanecerem de forma vitalícia no plano de saúde da empresa desde que atendam aos seguintes requisitos: ter contribuído para o pagamento do convênio por pelo menos 10 anos e passar a pagar integralmente o valor da mensalidade do convênio. A legislação permite, ainda, aos aposentados que não completaram 10 anos de contribuição, que permaneçam à razão de um ano para cada ano de contribuição, assumindo o pagamento integral da mensalidade do convênio.

Portanto, fique atento aos seus direitos!

Consulte sempre um advogado especialista em Direito à Saúde!