Carência significa o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização.
A legislação prevê os prazos máximos de carência:
- 24 horas para urgência e emergência;
- 300 dias para parto a termo e
- 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.
Sim, desde que tais materiais estejam ligados ao ato cirúrgico. O Poder Judiciário tem entendido que mesmo que o contrato seja antigo, ou seja, firmado antes da Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde, a cobertura é obrigatória, já que são materiais necessários à própria realização da cirurgia.
Os planos de saúde sempre alegam que somente devem custear os tratamentos previstos no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. No entanto, o Judiciário entende que se o procedimento foi prescrito por um médico especialista, deve ser coberto mesmo que não conste no Rol da ANS.
Felizmente, os Tribunais têm entendimento de que esse rol é apenas a cobertura mínima que os planos devem oferecer, já que não é atualizado com a mesma frequência com que a medicina avança e apresenta diversos tratamentos, terapias e medicamentos mais eficazes, com menos riscos e efeitos colaterais aos pacientes.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 102 que determina: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Sim, porque neste caso a plástica é considerada um procedimento reparador e não estético. Com o grande emagrecimento, o paciente passa a ter um excesso de pele que provoca sérios problemas de saúde, como dermatites de contato, infecções, prejuízos à postura e ao equilíbrio e, para melhorar a qualidade de vida do paciente, os médicos prescrevem essa cirurgia.
O Poder Judiciário entende que a cirurgia plástica para retirada do excesso de pele é uma continuidade do tratamento que foi iniciado com a cirurgia bariátrica.
O Tribunal de Justiça de São Paulo firmou esse entendimento na Súmula 97: "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida havendo indicação médica."
É comum os planos de saúde apresentarem negativas de cobertura a este procedimento sob alegação de que se caracteriza como estético ou justificando que há exclusão contratual.
No entanto, a legislação estabelece que os convênios médicos devem custear a cirurgia de reconstrução da mama, pós-mastectomia, pois esta reconstrução não tem finalidade estética, mas sim de restabelecimento da saúde da paciente, que sofreu deformação ou mutilação de um órgão decorrente de doença.
Normalmente, o médico que acompanha o paciente portador de transtorno do espectro autista prescreve diversas terapias para melhorar o desenvolvimento e interação da criança com o meio em que vive.
Dentre essas terapias, podem ser citadas sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, que são prescritas por tempo indeterminado.
Ocorre que os planos de saúde limitam a quantidade de sessões de cada terapia, sob o argumento de que seguem a limitação constante no Rol da ANS. Contudo, os Tribunais têm entendimento de que esse rol é apenas a cobertura mínima que os planos devem oferecer, bem como que o médico é o único capaz de prescrever o melhor tratamento ao paciente e até quando este será necessário.
Portanto, não cabe ao plano de saúde estabelecer a quantidade de terapias que a criança precisa e, caso haja limitação, é possível pleitear junto ao Poder Judiciário o tratamento completo, da forma como prescrita pelo médico do paciente.
Home Care ou internação domiciliar é a continuidade do tratamento hospitalar que passará a ser realizado na residência do paciente.
Desta forma, se houver prescrição médica, a fim de preservar a vida e a saúde do paciente, o plano de saúde deve custear o atendimento por home care, mesmo que haja no contrato cláusula de exclusão, pois os Tribunais têm entendido que tal cláusula é abusiva.
Neste sentido, foi editada, pelo Tribunal de justiça de São Paulo a Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Os planos de saúde fornecem cobertura obrigatoriamente aos transplantes de rim, córnea e medula, tanto o autólogo (realizado com a medula do próprio paciente) quanto o alogênico (realizado com doador de medula óssea).
Contudo, os transplantes de outros órgãos, como o de fígado, por exemplo, também devem ter cobertura, já que sua exclusão é considerada abusiva pelo Judiciário e em confronto com o Código de Defesa do Consumidor e à própria Lei dos Planos de Saúde.
Vale ressaltar que essa cobertura abrange não só a cirurgia, mas todas as despesas a esta inerentes, inclusive com o doador vivo, como os medicamentos durante internação, acompanhamento clínico pós-operatório.
Embora os planos de saúde apresentem negativas de fornecimento de medicamentos quimioterápicos alegando exclusão contratual ou que não constam no Rol da ANS, tais negativas são consideradas abusivas.
Foi editada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Portanto, havendo prescrição médica, o plano de saúde deve fornecer tais medicamentos, ainda que orais; de uso off label, ou seja, aqueles cuja indicação da bula difere daquela prescrita pelo médico; que não constem no Rol da ANS.
O art. 31 da Lei dos Planos de Saúde permite ao aposentado e seus dependentes permanecerem de forma vitalícia no plano de saúde da empresa desde que atendam aos seguintes requisitos: ter contribuído para o pagamento do convênio por pelo menos 10 anos e passar a pagar integralmente o valor da mensalidade do convênio.
A legislação permite, ainda, aos aposentados que não completaram 10 anos de contribuição, que permaneçam à razão de um ano para cada ano de contribuição, assumindo o pagamento integral da mensalidade do convênio.
O art. 30 da Lei dos Planos de Saúde permite ao funcionário demitido sem justa causa e seus dependentes permanecerem no plano de saúde da empresa desde que atendam aos seguintes requisitos: ter contribuído para o pagamento do convênio e passar a pagar integralmente o valor da mensalidade do convênio.
Essa permanência corresponde a 1/3 do período trabalhado, garantido o mínimo de 6 meses e o máximo de 24 meses.
A legislação prevê um atraso de até 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, para que o plano de saúde seja cancelado. Mas para isso, a operadora de saúde deve comprovar que o beneficiário foi notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Essa notificação deve ser feita em correspondência específica para esta finalidade.
Além disso, o plano de saúde não poderá ser cancelado durante internação do titular, ainda que inadimplente.
Portabilidade é a possibilidade de trocar de plano de saúde sem cumprir novos períodos de carência.
O que mudou?
ANTES: Apenas os beneficiários de planos individuais ou coletivos por adesão podiam exercer a portabilidade.
A portabilidade somente poderia ser solicitada no período de 120 dias contados a partir do 1º dia do mês de aniversário do contrato.
Havendo compatibilidade com o plano escolhido, o beneficiário deve imprimir esse relatório do site e comparecer à operadora de destino com mais esses documentos:
Exigia-se compatibilidade de cobertura entre o plano de origem e o de destino.
Era necessário imprimir o relatório de compatibilidade extraído do site da ANS e comparecer à operadora de destino para solicitar a portabilidade.
REGRAS ATUAIS: (a partir de 03/06/19) Os beneficiários de planos coletivos empresariais também passam a ter este direito.
A portabilidade pode ser solicitada a qualquer momento, sendo que para a 1ª deve-se estar há pelo menos 2 anos no plano de origem e, a partir da 2ª, há pelo menos um ano no plano de origem.
Não se exige mais a compatibilidade de coberturas. Por exemplo, um beneficiário de plano apenas hospitalar pode solicitar a portabilidade para um plano com cobertura ambulatorial e hospitalar, cumprindo apenas as carências para as novas coberturas.
O pedido de portabilidade é realizado de forma eletrônica, através do Guia ANS de Planos de Saúde.
- A operadora do plano de destino tem até 10 dias para analisar o pedido de portabilidade. Caso não responda neste prazo, a portabilidade será considerada válida.
- Para maiores detalhes, o beneficiário pode consultar a cartilha elaborada pela ANS (www.ans.gov.br) e, em caso de dúvida, procure um advogado especialista na área do Direito à Saúde!
É comum a seguradora negar autorização para o beneficiário realizar um downgrade na categoria de seu convênio, sob o argumento de que não há previsão contratual ou há cláusula expressa impedindo tal migração.
No entanto, muitas vezes, o consumidor passa por alguma dificuldade financeira e, para não perder o plano de saúde, pode solicitar a redução da categoria, a fim de reduzir o respectivo custo.
Há várias decisões judiciais determinando que a empresa realize o downgrade, já que a recusa mostra-se imotivada, tratando-se de mera transferência de uma categoria para outra, da mesma seguradora.
Além disso, não há qualquer prejuízo à seguradora. Isto porque, com o downgrade, a rede credenciada do beneficiário também será reduzida. Portanto, o equilíbrio contratual será mantido.
Nos contratos individuais ou familiares, são permitidos os reajustes anuais estabelecidos pela ANS e os reajustes por faixa etária. De acordo com o Estatuto do Idoso, não é permitido o reajuste etário após os 60 anos, mesmo que previsto em contrato, como ocorre nos contratos antigos, ou seja, aqueles firmados antes da Lei 9.656/98.
Nos contratos coletivos por adesão, firmados entre uma Associação de Classe e a Seguradora, bem como nos empresariais, contratados pelas empresas em benefício de seus sócios e funcionários, são permitidos: os reajustes anuais, que não são regulados pela ANS; os reajustes por faixa etária e os reajustes por sinistralidade.
Contudo, caso sejam aplicados reajustes após os 60 anos; reajustes abusivos em outra faixa etária, como comumente ocorre aos 59 anos; reajustes abusivos por sinistralidade; é possível discutir a nulidade ou redução dos índices aplicados, bem como pleitear a restituição do valor pago a maior.