O PLANO DE SAÚDE DEVE FORNECER MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO ORAL?

Embora os planos de saúde apresentem negativas de fornecimento de medicamentos quimioterápicos orais alegando exclusão contratual ou que não constam no Rol da ANS, tais negativas são consideradas abusivas pelo Poder Judiciário. Isto porque os contratos de adesão, como os de planos de saúde, devem ser interpretados de forma mais favorável ao consumidor.

Além disso, a própria lei dos Planos de Saúde – lei 9.656/98 – prevê, no art. 12, cobertura para medicamento quimioterápico domiciliar de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

Assim já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 668.216/SP:

“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento e que instalada a doença coberta. Recurso especial conhecido e provido.” (STJ – 3ª Turma – Min. Carlos Alberto Menezes Direito – j. 15/03/07)

Ademais, a alegação de que o medicamento não se encontra no Rol da ANS não prospera, pois trata-se de um rol de cobertura mínima, bem como deve-se considerar que a medicina tem um avanço muito mais dinâmico do que a atualização deste rol, de forma que o beneficiário não pode ser prejudicado pelo atraso nesta atualização.

Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou as Súmulas 95 e 102:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Há, ainda, casos em que os planos de saúde negam o fornecimento de determinado quimioterápico sob o argumento de que se trata de uso off label, ou seja, aquele cuja indicação da bula difere da que foi prescrita pelo médico.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça esclareceu que essa negativa é abusiva. Vale conferir trechos da decisão proferida no julgamento do Recurso Especial nº 1.721.705/SP:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 

(…) 

7. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).”  (STJ – 3ª Turma – Min. Nancy Andrighi – j. 28/08/18) (grifamos)

Portanto, caso o consumidor receba alguma negativa abusiva de cobertura a medicamento quimioterápico, deve buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário.